心肌梗死的病志范文

1.有没有写好的冠心病病例例文

病历概要要不?完整病历太长了。

患者男性,63岁,退休干部。

主 诉:反复胸部剧痛6年,突然发作伴神志不清2小时。

现病史:患者于6年来反复出现前胸部剧烈疼痛,伴胸部紧迫感,发作时伴出汗、心跳,同时出现左肩及左上肢疼痛,每次发作持续2~3分钟,舌下含服酸甘油后缓解,在工作紧张或疲劳时发作频繁。当日下午患者下班回家后,略感头晕不适,2小时前突然出现心前区剧烈闷痛,继之出现神志不清,急诊入院。

既往史:有高血压病史十余年,血压波动在21.3/13.3~22.6/14.7kPa(160/100—200/110mmHg)之间,伴头晕头疼。偶尔服用“降压片”。

个人史:嗜烟、酒,烟每日1/2—1包,酒少量,喜食多脂食物,

滹检:血压0,神志不清,呼之不应,瞳孔散大,两侧对称,心音及呼吸音均未听到。

临床诊断:急性心肌梗死,也不能排除颅内出血。入院后经各种抢救治疗,心跳呼吸均未恢复而死亡。

2.住院病历范文200一400字

一、病例范文

患者林XX,老年男性,自1988年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。(现病史,简要)……既往:平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1983年曾患“流感”。2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。查体:(阳性体征及重要的阴性体征)…辅助检查:血常规:血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8*1012/L,白细胞11*109/L,中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片:示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。

3.血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。

1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

(二)、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门(急)诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

(五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则上应由第一手术者书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录,如住院病历、病程记录和出院记录,须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。(六)、血尿便三大常规;内科系统住院两天以上者要求三者全查;外科系统要求至少查血、尿常规,至于大便常规检查则根据病情酌定,也可酌情抄写门诊近期(根据病情一般限一周内)所查的血、尿、便化验结果,化验单要贴在化验粘贴单上,以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单,有日期,项目名称,正常者用蓝黑色墨水笔标记,异常者用红色墨水笔或园珠笔标记,标记时要首字上下对齐,上下间隔为一个字的距离。

(七)、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全;缺者设法找来补全。(八)、对所有传染病不能漏诊漏报,如对肝功能不正常者,对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告,未回的要追回,疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高,确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明,可不报传染病卡。(九)、死亡讨论:由管病房的主治医师主持,与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论,重点讨论诊断及死亡原因,同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下,扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。(十)、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用,都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

(十一)、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。(十二)、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明(转载部卫医发[2001」286号文)(一)、凡栏目中有“囗”者,需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者,填写---”。

如联系人没有电话,在电话处填写,,一,,。(二)、医疗付款方式分为:1社会基本医疗保险2公费医疗,3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。(三)、职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等,不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”)。

(四)、身份证号:除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外,住院病人入院时由住院。

4.需要几份内科现病史实例,

楼主要实例干嘛?

给你两份吧,我们科的患者。

***,男,52岁,汉族,已婚,于2009年4月13日入院。

主 诉:反复胸闷、胸痛10天。

现 病 史:患者于2009年4月3号下午18:00爬完4层楼后看电视时突发胸前区胸骨中下段胸骨右缘疼痛,呈针刺刀割样剧烈疼痛,无左前臂无名指、下颌骨等部位放射性疼痛,服用救心丸10粒约30分钟疼痛“缓解”。伴大汗淋漓,稍感头晕,无气促、呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛。2009年4月4号早晨8:00患者再发胸前区胸骨中下段胸骨右缘疼痛,呈刀割样剧痛,持续约3小时,到当地医院诊治(新兴县人民医院)。入院后诊断为1、冠心病 急性下壁、后壁心肌梗塞急性左心衰;泵功能Ⅲ级,2、高血压1级(极高危组)3、2型糖尿病4、支气管炎。给予抗凝、抗血小板、降糖、溶栓等治疗,2009-4-6胸片示肺水肿。2009-4-7B超示:双侧胸腔积液,脂肪肝。2009-4-8行双侧胸腔积液引流术,引出大量黄色胸水。为求进一步诊治于今日入住我科。发病以来精神、食欲、睡眠、大小便未见明显改变。

患者,男,教育工作者,68岁,发现血压高7年,反复头晕1年入院。患者7年前自测血压发现升高,SBP最高达170mmHg,未诉头晕、头痛、心慌、视物模糊、尿少等不适,当地医院诊断为“高血压病”,长期口服尼群地平10mg 2/日、倍他乐克12.5mg 2/日,自述平日控制在120~130/70~80mmHg。1年前无明显诱因出现头晕,天旋地转,伴呕吐,当地门诊治疗症状好转(具体不详)。此后头晕反复发作,每次持续约半小时,与转颈及突然起立无关,休息后可缓解。3个月前再次出现头晕,外院颅脑CT示“1、左侧外囊及右侧内囊后肢腔隙性脑梗塞;2、脑萎缩”。血生化“CHOL 6.22mmol/L,TG 1.34mmol/L,HDL 1.56mmol/L,LDL 3.52mmol/L”,诊断为“1、后循环缺血 2、多发性脑梗塞 3、高血压病 4、高脂血症”,予抗血栓、改善循环、降压、降脂治疗后症状缓解。出院后长期口服拜阿司匹林、氨氯地平、血栓通胶囊。本次入院未诉明显不适,为进一步诊断治疗入院。发病以来精神、食欲、睡眠、大小便未见明显改变。

心肌梗死的病志范文

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